Diagnosticul trombofiliei

Trombofilia reprezintă starea de hipercoagulabilitate care predispune la tromboze intravasculare.

Cele mai frecvente complicații asociate trombofiliei includ:

• tromboză venoasă profundă (TVP)
• tromboembolia pulmonară (TEP)
• avorturile spontane aparent din cauze necunoscute

Trombofilia poate fi:

• ereditară (congenitală)
• dobândită

Se recomandă testarea pentru trombofilie în urmatoarele situații:

Riscul de evenimente tromboembolice este mai mare în timpul sarcinii atât datorită modificărilor fiziologice apărute în sarcină cât și impactului trombofiliei moștenite sau dobândite.
Rata de evenimente tromboembolice venoase în sarcină este de 200 la 100.000 de nașteri. Riscul major apare în perioada postpartum atunci când incidența crește de 2.5 ori la 500 de cazuri din 100.000.

Tehnicile de biologie moleculară permit în momentul de față o determinare precisă a mutațiilor asociate maladiilor vasculare astfel că putem vorbi despre un panel de trombofilie care include pe lângă identificarea mutațiilor FV Leiden și haplotip R2 și Factor II (protrombina) identificarea polimorfismelor genelor PAI-1 4G/5G, MTHFR C667T/A1298C și Factor XIII. În asociere cu tabloul clinic al pacientului, testele de genetică moleculară completează informațiile necesare medicilor pentru un diagnostic precis și pentru o atitudine terapeutică adecvată.

Trombofilia ereditară

Trombofilia ereditară este determinată de tulburări produse de factori trombofilici ereditari care fie reduc nivelul inhibitorilor cascadei de coagulare, fie cresc nivelul sau funcția factorilor de coagulare.

Principalii factori trombofilici ereditari sunt:

a) Deficitul de antitrombină
Deficiența ereditară de antitrombină este o maladie moștenită în manieră autozomal dominantă. Deficitul de AT este rar în populația generală (aproximativ 0.02%), dar se regăseşte la 0.5-7.5% din pacienţii cu TEV 2. Aproximativ 60% dintre pacienții cu deficit ereditar – chiar ușor – dezvoltă un episod de tromboză pâna la vârsta de 60 ani.
Există 3 subtipuri de deficit de AT, produse de peste 250 de mutații diferite. Aproape toate tipurile sunt heterozigote, tipul homozigot nefiind compatibil cu viața sau determinând un fenotip trombotic sever.

b) Deficitul de proteină C
Deficitul de proteină C este rar, cu o prevalență de 0.2% în populaţia generală și de 2.5-6% la pacienții cu primul episod de TEV. Fiziologic, proteina C este activată de trombină; proteina C activată este un anticoagulant patent care inactivează factorii Va şi VIIIa, reacție care are drept cofactor proteina S. Majoritatea pacienților cu TEV și deficit de proteină C heterozigot, au proteina C funcțională cu un nivel de aproximativ 50%.
Există 2 subtipuri descrise de deficit de proteină C, datorită a mai mult de 150 mutații. Pacienții care sunt homozigoți pentru mutația care realizează absența completă a proteinei C, dezvoltă condiția patologică cunoscută ca purpura fulminantă neonatală. În cazul necrozei cutanate la warfarină, nivelul de proteină C este sub 20% din normal.

c) Deficitul de proteină S
Proteina S este un cofactor necesar pentru inactivarea factorilor Va si VIIIa de către proteina C activată. Prevalența deficitului de proteină S este mică în populația generală (0.026-0.13%), dar se întâlnește la 1.3-5% dintre pacienții cu TEV. Aproximativ 1/3 din pacienții cu deficit de proteină S dezvoltă TEV până la vârsta de 60 de ani.
Au fost identificate 3 subtipuri de deficit de proteină S. Deficitul de proteina S homozigot se asociază, ca și în cazul deficitului de proteină C, de purpura fulminantă neonatală și adesea de necroze cutanate la inițierea tratamentului cu warfarină.
Pentru diagnosticarea deficitului de proteină S este utilizat testul free proteina S (antigen), care detectează tipul I de deficiență (= deficiență cantitativă – nivel scăzut de proteină S totală si de free proteina S) și tipul III de deficiență (= nivel scazut de free proteina S și nivel normal de proteina S). Aceste două tipuri de deficiență sunt cele mai des întâlnite, tipul II de deficiență de proteina S fiind extrem de rar întâlnit în populație și se caracterizează prin nivel normal de free proteina S și nivel scăzut de proteina S totală.

d) Detecție mutații MTHFR (C677T, A1298C) (Methylenetetrahydrofolate reductase)
La nivelul genei MTHFR, au fost descrise mai frecvent două polimorfisme: C677T și A12998C, care au fost asociate cu forma termolabilă a genei MTHFR și care determină acumularea homocisteinei în circulație (hiperhomocisteinemie) și scăderea concentrației de acid folic

Recomandări pentru efectuarea testului:
– Boli ale arterelor coronariene, infarct acut miocardic, tromboembolism venos asociate cu hiperhomocisteinemie
– Avorturi spontane recurente
– Tromboze recurente

e) Mutație factor II (protrombina) și factor V (Leiden si haplotip R2)
Factorul II sau protrombina și factorul V sunt proteine implicate în cascada de coagulare. Rezultatul mutației la nivelul factorului II este creșterea nivelului plasmatic al protrombinei și, de aceea, activitatea procoagulantă duce la creșterea riscului de tromboză de 2-3 ori. Mutația factorului V Leiden (FVL) este întâlnită în 20-25% dintre pacienții cu tromboembolism venos (TEV) și la 40-50% dintre pacienții cu trombofilie familială.

Mutația factorului II este a doua cauza cunoscută de trombofilie familiala, prezența ei în populația caucaziană fiind de 0.7-4%.
Pentru heterozigoții factorului V Leiden, riscul la tromboza venoasă comparativ cu indivizii cu tipul de genotip sălbatic crește de 5-10 ori, în timp ce la homozigoți, riscul este de 50-100 ori mai mare.

În timpul sarcinii, creșterea riscului de tromboză venoasă datorat mutației G 20210 A în protrombină (factor II) este mai mare, iar când sunt moștenite și mutațiile factorului V Leiden și cele ale protrombinei, riscul de tromboză venoasă este mult crescut.

Mutația la nivelul factorului V haplotip R2 este moștenită într-o manieră autozomal dominantă și este penetrantă doar când este co-moștenită cu mutația la nivelul factorului V Leiden pe alela opusă, astfel încât testarea mutației pentru haplotipul R2 este recomandată pentru indivizii heterozigoți pentru factorul V Leiden. Comparativ cu populatia generală, heterozigotii pentru FVL au un risc crescut de până la 7 ori de tromboză, iar cei care prezintă mutație și la nivelul factorului V haplotip R2, au risc crescut de până la 10 ori.

f) Mutație factor XIII
Factorul XIII are funcția de-a consolida cheagul de fibrină și de-a conferi acestuia rezistență la fibrinoliză prin formarea unor legături încrucișate între filamentele de fibrină. Cea mai frecventa cauză a deficienței de factor XIII este mutația la nivelul subunității A a genei. Aceasta este moștenită într-o manieră autozomal recesivă.

Studii recente au demonstrat rolul protectiv împotriva trombozelor arteriale și venoase al unui polimorfism de la nivelul subunității A a genei care codifică pentru factorul XIII. Unele studii au indicat faptul că mutația Val34Leu a FXIII ar fi asociată cu o tendința mai mare către sângerări. Astfel, s-a raportat posibilitatea unui risc mai mare pentru episoade spontane de hemoragie subconjunctivală. Un alt studiu publicat recent a demonstrat o asociere între polimorfismul Val34Leu și hemoragia subarahnoidiană anevrismală.

În ceea ce privește patologia sarcinii, un studiu a arătat ca genotipul 4G/4G PAI-1, statusul homozigot pentru mutația Val34Leu a factorului XIII sau homozigoția/heterozigoția compusă pentru ambele defecte, se asociază cu pierderile de sarcină din trimestrul I, prin afectarea formării placentei.

g) Detecție gena PAI-1 (Plasminogen activator inhibitor-1)
PAI-1 este un inhibitor serin-proteazic care functionează ca inhibitor principal al activatorului tisular al plasminogenenului și a urokinazei, având astfel rol important în reglarea fibrinolizei.

Deficiența congenitală de PAI-1 se traduce prin fibrinoliză inadecvată ce are ca rezultat hemoragii excesive ca urmare a unor trumatisme, fară alte anomalii de dezvoltare sau de alta natură.
Studiile epidemiologice au demonstrat o asociere între nivelurile plasmatice crescute de PAI-1 și tromboză venoasă și arterială.
Genotipurile 4G/4G și 4G/5G sunt asociate cu risc crescut de tromboembolism venos și infarct miocardic.

Trombofilia dobândită

Trombofilia dobândită este datorată unor stări patologice dintre care cea mai răspandită este sindromul antifosfolipidic. Sindromul antifosfolipidic (APS, sindrom Hughes) este o boală autoimună sistemică care se caracterizează prin prezența anticorpilor antifosfolipidici și determină tromboză, avorturi spontane recurente și moarte fetală intrauterină.

Criteriile clinice sunt urmatoarele:

Simptomatologia clinică este însoțită de prezența autoanticorpilor specifici detectați la pacienții cu APS. Simptomele clinice în APS nu sunt suficiente pentru a pune un diagnostic definitiv, testele de laborator jucând un rol extrem de important. Comitetul Științific și de Standardizare al Societății Internaționale de Tromboză și Hemostază a definit criterii clinice, relevante din punct de vedere diagnostic pentru următorii parametri de laborator:

– Anticoagulant lupic pozitiv în plasmă de 2 ori într-un interval de 12 săptămâni;
– Anticorpi anticardiolipinici IgG și/sau IgM pozitivi (titrul moderat sau crescut) de 2 ori într-un interval de 12 săptămâni;
– Anticorpi anti beta-2-glicoproteina I IgG și/sau IgM pozitivi (titrul moderat sau crescut) de 2 ori într-un interval de 12 săptămâni;

Diagnosticul de APS este considerat confirmat când cel putin un criteriu clinic și un criteriu de laborator este respectat în totalitate.

Referinte bibliografice:
1. Crisan D., Alecsandrescu R. – Factorii genetici de risc pentru tromboză şi complicaţiile în timpul sarcinii, Revista Română de Medicină de Laborator Vol. 1, Nr. 1, Decembrie 2005
2. Elizabeth A. Varga, MS; Stephan Moll, MD – Prothrombin 20210 Mutation (Factor II Mutation)
3. Gherasim L., Trombofilia ereditară şi tromboembolismul venos. Date actuale. Revista Societatii de Medicina Interna, Nr.5 din luna iunie 2008
4. Gohil R, Peck R, et al. The genetics of venous thromboembolism. A meta-analysis involving approximately 120,000 cases and 180,000 controls. Thromb Haemost. 2009;102(2):360-70
5. http://baicus.ro/index_htm_files/TROMBOFILIA.pdf
6. http://www.aruplab.com/Testing-Information/resources/TechnicalBulletins/Plasminogen%20Activator%20Inhibitor-1,%20PAI-1(SERPINE1)%20Genotype.pdf
7. http://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/index.html
8. J. A. Heit, C. E. Kobbervig, A. H. James, T. M. Petterson, K. R. Bailey, and L. J. Melton III, “Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum: a 30-year population-based study,” Annals of Internal Medicine, vol. 143,no. 10, pp. 697–706, 2005.
9. K. A. Bremme, “Haemostatic changes in pregnancy,” Best Practice and Research, vol. 16, no. 2, pp. 153–168, 2003.
10. ORGENTEC Diagnostika GmbH, Anti-beta-2-Glycoprotein I – instruction for use
11. Neagos D. , Cretu R., Mierla D., Pavelescu L., Bohiltea L., Polimorfismele C677T si A1298C ale genei MTHFR laa pacientele cu avorturi spontane in populatia din Romania, Revista asociatiei medicale Romane
12. Rosendaal FR, Doggen CJ, et al. Geographic distribution of the 20210 G to A prothrombin variant. Thromb Haemost. 1998;79(4):706-8.